Statistici comuniste?

La mulţi ani SMURD Bucureşti şi, felicitări pentru întreaga activitate!
După ultima felie de tort şi gură de şampanie, ieri, privind însă mai de aproape a trebuit să recunosc: pentru un sistem născut cu forcepsul, nu dintr-o necesitate reală şi bine studiată, la capitolul statistici, SMURD-ului i-au crescut printre cele mai frumoase cifre din câte am văzut până acum în sistemul sanitar românesc. Trec peste inegalitatea cifrelor din jurnalele TV, din cotidiane, sau de pe site-urile de stiri: TVR, Adevărul, Cotidianul, i-Medic.ro. Este o trăsătură actuala a mass-media românească să rotunjească cifrele pentru a impresiona – sună mai spectaculos “peste peste XYZ mii de intervenţii şi XYZ mii de persoane” decât fix 95.511 respectiv 71.636 (i-Medic.ro). Sunt fericit că cifrele nu se pot scrie si “cu cifre mari”.
Realitatea totalurilor prezentate ieri poate fi însă bine ascunsă inţelegerii şi complet diferită de ceea ce se vede la prima vedere. Suma de peste 85.000 intervenţii nu spune nimic despre calitatea serviciilor furnizate ( cât de satisfăcuţi au fost pacienţii; cât de bine sau cât de rau le-au facut manevrele efectuate; cât de mult au contribuit la însănătoşirea lor; dacă au fost de acord cu medicaţia primită, sau daca nu, în cunostinta de cauză; şamd). Studiile sau prezentarile statistice nu sunt identice cu studiile calitative. Studiile calitative influenţează modul de lucru şi evoluţia unui sistem pe când studiile cantitative arată o stare de moment sau confirmă/infirmă evoluţia. Statistica SMURD nu ne spune: câte dintre aceste intervenţii au fost pentru solicitări de grad 0 şi 1, câte pentru transporturi inter-clinice, câte au fost efectuate cu ambulanţe tip C, B sau echipaje de prim ajutor, câte dintre RCP au fost reuşite complet cu pacient(a) plecat(ă) pe picioarele proprii din spital, cât de eficientă vs. risc este mult trâmbiţata tromboliză în prespital, etc etc etc? Ce se poate face cu cifrele prezentate de SMURD ieri? Nimic! Doar aruncate populaţiei via mass-media.
Este cunoscut faptul că plata pentru serviciile furnizate de Ambulanţă se face de către CAS-urile judeţene pe baza unei grile de coduri pentru diagnosticele cu care se închid fişele de solicitare. Pe aceasta bază CAS poate vedea la fiecare sfârşit de lună care au fost cele mai frecvente solicitări, către care coduri de solicitare s-au decontat cele mai mari sume, poate face sinteze statistice şi poate spune dacă activitatea respectivului SAJ se înscrie în contractul de lucru. Atât şi nimic mai mult. Sunt foarte usor de interpretat neştiinţific şi nerealist cifrele şi a trage, doar pe baza unei strânsuri de cifre, o concluzie asupra eficienţei, este o erezie ştiinţifică pe care n-ar trebui să o găsim la responsabilii SMURD. În cazul Ambulanţei statisticile sunt publice. La fiecare sfârşit de lună sau de trimestru fiecare centru de calcul judeţean al Insitutului Naţional de Statistică primeşte (sau ar trebui sa primească) din partea Ambulanţei sau a CJAS, printre altele, şi un set de cifre despre activitate, număr de solicitări, categorii de vârsta, grupe de boli mai frecvente, etc. În cazul SMURD aceste cifre lipsesc pentru că nu sunt raportate ca fiind de interes public.
Ambulanţa este plătită din bani publici. Fiecare cetaţean se poate duce la CJAS, poate depune o cerere, pentru care ar trebui obligatoriu să primească raspuns în 30 de zile, şi poate afla explicaţii despre cum a fost plătită Ambulanţa pentru serviciile prestate. SMURD are o schemă complicată de finanţare, dar în mare este platit din bugetul de stat ( exceptând salariile medicilor care sunt angajaţi ai spitalelor de urgenţă) şi care buget, în întreg, este al tuturor dar sub controlul nimănui. Nu cunosc o prevedere legală de tipul legii 544 prin care să existe acces la modul cum cheltuie SMURD banii alocaţi, cât de eficient, dacă există posibilităţi de reducere a cheltuielilor, etc. Studii şi controale asupra activităţii SMURD, fiind o instituţie militarizată, pot fi făcute doar interne şi nici atunci cu garanţia că vor fi publicate concluziile. Pe de altă parte nici Ambulanţa nu are vreun interes să îşi arate public eficienţa cheltuirii banilor. O concluzie proastă poate duce la destituirea managerului respectiv. În cazul Ambulantei CJAS este singura care poate face legal controale atât asupra actului medical cât şi asupra modului de cheltuire a sumelor primite prin contract iar alte controale de fond nu pot fi făcute din exterior decât în condiţii speciale (vezi cazul de la Slatina când MS a pierdut in instanţă faţă de medicii destituiţi pentru că destituirea a făcut-o MS în loc sa o facă CJAS pe linie de nerespectare a protocoalelor de lucru).
Un exemplu pentru înţelegerea celor două tipuri de studii şi valoarea cifrelor: o obligatorie cercetare calitativă ar fi lansat, sau nu, teoria necesităţii înfiinţării SMURD. Ulterior după înfiinţare, la fel, ar fi fost obligatoriu un studiu cantitativ pentru confirmarea/infirmarea acestei teorii. Eu nu am cunoştinţă de aşa ceva şi nu cred ca se va încerca prea curând.
Şi ca să disecăm modul cum s-a ajuns la cifrele prezentate:
(1) un accident în care sunt implicate 4 autovehicule cu 10 persoane; se deplasează trei autosanitare - corect: o singură intervenţie chiar dacă sunt trei autosanitare; incorect - deplasând trei autosanitare se declară 3 intervenţii şi astfel creşte numărul de intervenţii; Cine practică acest mod de lucru? SMURD. Solutia: criterii clare de raportare. Mai departe: din toate cele 10 persoane doar una singură este rănită şi necesită transport la spital, restul de 9 fără nicio leziune la examenul primar; se fac fişe de solicitare pentru toate cele 10 - corect: sunt examinate în mod egal toate şi sunt plătite ca atare dar raportată una singură ca asistată; incorect: sunt raportate în mod egal toate cele 10 deşi în final serviciul complet este primit doar de o singură persoană care a ajuns la spital; astfel creşte numarul persoanelor raportate asistate. Cine practică acest mod de lucru? SMURD şi Ambulanţa. Spre deosebire de SMURD care a furat ideea, Ambulanţa am văzut că are acordul CJAS. O posibilă rezolvare: decontare diferenţiată.
(2) pacient adus de echipaj SMURD de prim ajutor la un spital se trimite spre alt spital cu echipaj SMURD de tip C - corect: aceeşi (o singură) persoană, doua intervenţii; incorect: se raportează doua persoane şi două intervenţii, şi astfel creşte numărul persoanelor asistate. Cine practică? SMURD. Dacă cele “peste 75.000 de persoane” asistate de SMURD ar fi verificate după CNP, cum se face acum la Ambulanţă, numărul real ar fi mult mai mic şi distribuit altfel. În schimb la capitolul plată pentru Ambulanţă al doilea segment urmat de pacient este decontat ca un simplu transport nemedicalizat iar la SMURD acest transport inter-clinic este plătit ca urgenţă.
(3) şi în final exemplul cu solicitările multiple pentru aceeaşi persoană - corect: la Ambulanţă se verifică CNP şi se raportează o singura persoana cu 100 de solicitări pe an; incorect: la SMURD o singură persoană – o sută de intervenţii şi se raportează 100 de persoane asistate, si astfel creste numărul persoanelor asistate. Trebuie ştiute câteva lucruri: nu poate fi încă refuzată solicitarea abuzivă chiar dacă vine din partea unei persoane despre care se ştie că o practică; se presupune o limitare a abuzurilor de pe urma co-plaţii dar acest lucru rămâne de văzut; Ambulanţa şi SMURD chiar dacă sunt parazitate de aceste solicitări abuzive sunt platite semnificativ de pe urma lor.
Mai par reale statisicile SMURD? Au fost prezentate doar ca un steag, cu care se deschide orice defilare, pentru a impresiona publicul şi pentru a convinge (oare de ce?) proprii oameni de eficienţa sporită. Apelând la aceste cifre responsabilii SMURD fac, cum au invăţat în manualele de PR, apel periodic la simpatia publicului, mai lesne, decât la raţiunea lui. Iar în privinţa D-lui Dr Arafat constat că, dânsul fiind totuşi ...cetăţean român, nu ne cunoaşte bine istoria în care se spune că o cifră cu cât este mai mare cu atât este mai nerealistă comunistă...

Dr.X