Statistici comuniste?

La mulţi ani SMURD Bucureşti şi, felicitări pentru întreaga activitate!
După ultima felie de tort şi gură de şampanie, ieri, privind însă mai de aproape a trebuit să recunosc: pentru un sistem născut cu forcepsul, nu dintr-o necesitate reală şi bine studiată, la capitolul statistici, SMURD-ului i-au crescut printre cele mai frumoase cifre din câte am văzut până acum în sistemul sanitar românesc. Trec peste inegalitatea cifrelor din jurnalele TV, din cotidiane, sau de pe site-urile de stiri: TVR, Adevărul, Cotidianul, i-Medic.ro. Este o trăsătură actuala a mass-media românească să rotunjească cifrele pentru a impresiona – sună mai spectaculos “peste peste XYZ mii de intervenţii şi XYZ mii de persoane” decât fix 95.511 respectiv 71.636 (i-Medic.ro). Sunt fericit că cifrele nu se pot scrie si “cu cifre mari”.
Realitatea totalurilor prezentate ieri poate fi însă bine ascunsă inţelegerii şi complet diferită de ceea ce se vede la prima vedere. Suma de peste 85.000 intervenţii nu spune nimic despre calitatea serviciilor furnizate ( cât de satisfăcuţi au fost pacienţii; cât de bine sau cât de rau le-au facut manevrele efectuate; cât de mult au contribuit la însănătoşirea lor; dacă au fost de acord cu medicaţia primită, sau daca nu, în cunostinta de cauză; şamd). Studiile sau prezentarile statistice nu sunt identice cu studiile calitative. Studiile calitative influenţează modul de lucru şi evoluţia unui sistem pe când studiile cantitative arată o stare de moment sau confirmă/infirmă evoluţia. Statistica SMURD nu ne spune: câte dintre aceste intervenţii au fost pentru solicitări de grad 0 şi 1, câte pentru transporturi inter-clinice, câte au fost efectuate cu ambulanţe tip C, B sau echipaje de prim ajutor, câte dintre RCP au fost reuşite complet cu pacient(a) plecat(ă) pe picioarele proprii din spital, cât de eficientă vs. risc este mult trâmbiţata tromboliză în prespital, etc etc etc? Ce se poate face cu cifrele prezentate de SMURD ieri? Nimic! Doar aruncate populaţiei via mass-media.
Este cunoscut faptul că plata pentru serviciile furnizate de Ambulanţă se face de către CAS-urile judeţene pe baza unei grile de coduri pentru diagnosticele cu care se închid fişele de solicitare. Pe aceasta bază CAS poate vedea la fiecare sfârşit de lună care au fost cele mai frecvente solicitări, către care coduri de solicitare s-au decontat cele mai mari sume, poate face sinteze statistice şi poate spune dacă activitatea respectivului SAJ se înscrie în contractul de lucru. Atât şi nimic mai mult. Sunt foarte usor de interpretat neştiinţific şi nerealist cifrele şi a trage, doar pe baza unei strânsuri de cifre, o concluzie asupra eficienţei, este o erezie ştiinţifică pe care n-ar trebui să o găsim la responsabilii SMURD. În cazul Ambulanţei statisticile sunt publice. La fiecare sfârşit de lună sau de trimestru fiecare centru de calcul judeţean al Insitutului Naţional de Statistică primeşte (sau ar trebui sa primească) din partea Ambulanţei sau a CJAS, printre altele, şi un set de cifre despre activitate, număr de solicitări, categorii de vârsta, grupe de boli mai frecvente, etc. În cazul SMURD aceste cifre lipsesc pentru că nu sunt raportate ca fiind de interes public.
Ambulanţa este plătită din bani publici. Fiecare cetaţean se poate duce la CJAS, poate depune o cerere, pentru care ar trebui obligatoriu să primească raspuns în 30 de zile, şi poate afla explicaţii despre cum a fost plătită Ambulanţa pentru serviciile prestate. SMURD are o schemă complicată de finanţare, dar în mare este platit din bugetul de stat ( exceptând salariile medicilor care sunt angajaţi ai spitalelor de urgenţă) şi care buget, în întreg, este al tuturor dar sub controlul nimănui. Nu cunosc o prevedere legală de tipul legii 544 prin care să existe acces la modul cum cheltuie SMURD banii alocaţi, cât de eficient, dacă există posibilităţi de reducere a cheltuielilor, etc. Studii şi controale asupra activităţii SMURD, fiind o instituţie militarizată, pot fi făcute doar interne şi nici atunci cu garanţia că vor fi publicate concluziile. Pe de altă parte nici Ambulanţa nu are vreun interes să îşi arate public eficienţa cheltuirii banilor. O concluzie proastă poate duce la destituirea managerului respectiv. În cazul Ambulantei CJAS este singura care poate face legal controale atât asupra actului medical cât şi asupra modului de cheltuire a sumelor primite prin contract iar alte controale de fond nu pot fi făcute din exterior decât în condiţii speciale (vezi cazul de la Slatina când MS a pierdut in instanţă faţă de medicii destituiţi pentru că destituirea a făcut-o MS în loc sa o facă CJAS pe linie de nerespectare a protocoalelor de lucru).
Un exemplu pentru înţelegerea celor două tipuri de studii şi valoarea cifrelor: o obligatorie cercetare calitativă ar fi lansat, sau nu, teoria necesităţii înfiinţării SMURD. Ulterior după înfiinţare, la fel, ar fi fost obligatoriu un studiu cantitativ pentru confirmarea/infirmarea acestei teorii. Eu nu am cunoştinţă de aşa ceva şi nu cred ca se va încerca prea curând.
Şi ca să disecăm modul cum s-a ajuns la cifrele prezentate:
(1) un accident în care sunt implicate 4 autovehicule cu 10 persoane; se deplasează trei autosanitare - corect: o singură intervenţie chiar dacă sunt trei autosanitare; incorect - deplasând trei autosanitare se declară 3 intervenţii şi astfel creşte numărul de intervenţii; Cine practică acest mod de lucru? SMURD. Solutia: criterii clare de raportare. Mai departe: din toate cele 10 persoane doar una singură este rănită şi necesită transport la spital, restul de 9 fără nicio leziune la examenul primar; se fac fişe de solicitare pentru toate cele 10 - corect: sunt examinate în mod egal toate şi sunt plătite ca atare dar raportată una singură ca asistată; incorect: sunt raportate în mod egal toate cele 10 deşi în final serviciul complet este primit doar de o singură persoană care a ajuns la spital; astfel creşte numarul persoanelor raportate asistate. Cine practică acest mod de lucru? SMURD şi Ambulanţa. Spre deosebire de SMURD care a furat ideea, Ambulanţa am văzut că are acordul CJAS. O posibilă rezolvare: decontare diferenţiată.
(2) pacient adus de echipaj SMURD de prim ajutor la un spital se trimite spre alt spital cu echipaj SMURD de tip C - corect: aceeşi (o singură) persoană, doua intervenţii; incorect: se raportează doua persoane şi două intervenţii, şi astfel creşte numărul persoanelor asistate. Cine practică? SMURD. Dacă cele “peste 75.000 de persoane” asistate de SMURD ar fi verificate după CNP, cum se face acum la Ambulanţă, numărul real ar fi mult mai mic şi distribuit altfel. În schimb la capitolul plată pentru Ambulanţă al doilea segment urmat de pacient este decontat ca un simplu transport nemedicalizat iar la SMURD acest transport inter-clinic este plătit ca urgenţă.
(3) şi în final exemplul cu solicitările multiple pentru aceeaşi persoană - corect: la Ambulanţă se verifică CNP şi se raportează o singura persoana cu 100 de solicitări pe an; incorect: la SMURD o singură persoană – o sută de intervenţii şi se raportează 100 de persoane asistate, si astfel creste numărul persoanelor asistate. Trebuie ştiute câteva lucruri: nu poate fi încă refuzată solicitarea abuzivă chiar dacă vine din partea unei persoane despre care se ştie că o practică; se presupune o limitare a abuzurilor de pe urma co-plaţii dar acest lucru rămâne de văzut; Ambulanţa şi SMURD chiar dacă sunt parazitate de aceste solicitări abuzive sunt platite semnificativ de pe urma lor.
Mai par reale statisicile SMURD? Au fost prezentate doar ca un steag, cu care se deschide orice defilare, pentru a impresiona publicul şi pentru a convinge (oare de ce?) proprii oameni de eficienţa sporită. Apelând la aceste cifre responsabilii SMURD fac, cum au invăţat în manualele de PR, apel periodic la simpatia publicului, mai lesne, decât la raţiunea lui. Iar în privinţa D-lui Dr Arafat constat că, dânsul fiind totuşi ...cetăţean român, nu ne cunoaşte bine istoria în care se spune că o cifră cu cât este mai mare cu atât este mai nerealistă comunistă...

Dr.X

Agresivitatea SMURD (episodul 1)

Am crezut ca sunt printre putinii care au luat in seama agresivitatea crescanda a SMURD de cand si-a inceput extinderea.

Prima data am remarcat-o la operatoarea dispeceratului SMURD pentru elicopterul arondat zonei din care face parte si judetul meu. SNUAU (112) era in primele zile de functionare, inca in paralel cu 961. STS abia instalase reteaua speciala interna de telefonie aka InterC prin care dispeceratul SMURD putea sa ceara mult mai usor informatii despre solicitarile primite de Ambulanta si invers mult mai repede ar fi putut cei de la Ambulanta sa solicite sprijinul elicopterului. Numai ca in cazul interventiilor pentru accident rutier (in special), imediat ce solicitarea era primita la Ambulanta, incepea sa sune telefonul IC, si, fara a sti cine ne chestioneaza (pentru ca nu se prezenta), eram asaltati foarte agresiv cu intrebari legate de accident cu mult inainte ca ambulanta sa ajunga la locul accidentului, inainte ca echipajul ajuns sa faca macar evaluarea primara a victimelor, chiar inainte ca dispeceratul Ambulantei sa primeasca un minim raport si mai departe ajungeau chiar sa ceara numerele telefoanelor mobile disponibile la personalul de la locul solicitarii pentru a cere informatii direct suntand calea normala si legala de comunicare iar in final hotarau de multe ori sa trimita elicopterul fara a mai astepta confirmarea daca este sau nu necesara prezenta acestuia. Pentru ca nu se prezentau cand sunau, am avut solicitari despre care, in interval de 5 minute, cereau informatii cel putin doua chiar trei persoane diferite din dispeceratul SMURD creindu-ne senzatia ca ceea ce se comunica de la dispeceratul Ambulantei nu ajungea de fapt la persoana responsabila de decizia trimiterii elicopterului. Si toata aceasta presiune culmina cu prezenta la locul solcitarii a elicopterului la mult timp dupa ce situatia era rezolvata, in ciuda anuntului ca nu este nevoie de prezenta lui, si ca maxim exemplu de ineficienta si absurd, cand totusi se incapatanau sa preia victime din accident, echipajul SMURD de pe elicopter trebuia sa lase servantul responsabil cu descarcerarea la sol, la locul solicitarii, urmand ca o masina sa il transporte la baza sau elicopterul sa mai faca o cursa pentru a-l recupera. Ulterior s-a renuntat la acest servant, Ambulanta a hotarat sa adune pe hartie toate incidentele, cei din dispeceratul SMURD si din dispeceratul elicopterului SMURD au fost lamuriti ca nu asa functioneaza protocolul semnat de sefii lor si lucrurile s-au mai indreptat. Ca o nota de final pentru acest episod: practica de a alerta, la fiecare solicitare presupusa de grad 0, concomitent cu Ambulanta si un dispecerat SMURD aflat la kilometri buni distanta, a incetat brusc ceea ce ma face sa cred ca nu avea niciu suport legal sau regulamentar.

Dupa cativa ani au aparut echipajele SMURD de prim ajutor stationate la unitatile de pompieri. Cu o parte din personalul care functioneaza pe aceste autosanitare ne cunosteam reciproc de cand lucrau fie ca soferi, fie ca servanti, fie ca simpli pompieri. Fiind putini la numar atat cei de la Ambulanta cat si cei de la Pompieri, de-a lungul atator ani de interventii comune, am ajuns sa ne recunostem, mai putin  noi medicii cat ambulantierii si asistentii, in special cei din teritoriu. Ca urmare in primele momente chiar ne-am bucurat crezand ca ne va fi mai lesne sa comunicam si sa colaboram cu ei. Am gresit crezand aceasta. Am avut solicitari la care unii dintre ei pur si simplu incercau sa ignore prezenta echipajului Ambulantei si se ocupau de pacient singuri fara sa dea de buna voie vreun raport desi echipajul trimis de Ambulanta era cu grad de competenta evident superior. Deasemenea la unele solictari, mai ales cele comune cu echipajele de interventii speciale ale pompierilor, unii dintre  membrii echipei SMURD de prim ajutor cosiderau si chiar asa se exprimau ca este numai dreptul lor de a asista persoanele aflate in nevoie. Intr-un final ne-au dezvaluit ca erau invatati sa isi urmeze programul la locul solicitarii chiar cu riscul de a-si depasi competentele si de a incalca regulamentele. Si tot ca o  nota: uneori situatiile erau atat de tensionate incat si noi am fost obilgati sa raspundem inapoi cu agresivitate pentru a restabili limitele de respect..

M-am intrebat de multe ori de unde aceasta agresivitate si desconsiderare fara un motiv intemeiat fata de Ambulanta. O parte din cei de la SMURD, cel putin in judetul unde unde functionez eu, dupa ce isi terminau cursurile de pregatire specifice ( de 6 saptamani pentru nivelul minim) erau primiti intr-un stagiu de cateva saptamani si la Ambulanta. Daca initial am avut majoritatea o reticenta inerenta in a-i invata, ulterior, gandindu-ne ca poate intr-o zi rudele sau prietenii nostri ar putea incapea pe mainile lor intr-o situatie urgenta, am inceput sa le aratam sa ii lasam sa faca si multi au plecat multumiti de timpul petrecut la Ambulanta si de ceea ce facusera. Ba mai mult in timpul cat au stat la noi au putu macar un pic sa ne vada ce fel de oameni suntem, cum lucram, cat de mult ne resepctam meseria, lucruri care la instruirea lor nu li s-au spus iar la TV nu le vor vedea niciodata. In schimb la solicitare dupa un timp aveau acelasi comportament. Probabil frica de a nu fi parati sefilor de un membru din propriul echipaj ca nu respecta “indicatiile” era in continuare motivul pentru comportamentul agresiv.

Nu am vazut niciodata o reclama TV din partea Ambulantei care sa arate defavorabil SMURD. In schimb am vazut mult mai multe in care SMURD-ul se prezinta ca fiind mult mai bun creind in schimb o imagine proasta pentru Ambulanta. Nu face exceptie nici ultimul  clip, la data la care scriu acestea, 15 Mai, http://www.youtube.com/watch?v=GANa-cAEzFM, in care in intervalul dintre secundele 10 si 20 se sugereaza ca barbatul de pe bicicleta, care nu vine decat sa constate decesul, ar fi asemuit unui echipaj al Ambulantei. Patetic, speculativ si tipic pentru cei care au platit si realizat clipurile  Fundatiei pentru SMURD, tipic pentru Romania dupa principul ca la intalnirea dintre doi romani intotdeauna unul din ei ii va arata celuilalt ca este mai destept.

Alt exemplu: clipul promovand donarea de sange din urma cu doi ani, http://www.youtube.com/watch?v=V743HNLEYUQ, clipul in care apare o domnisioara fugind pe scari cu o cutie in care nu se stie ce este si in care la final apare o ambulanta SMURD. Stiti de cate ori au tranportat autosanitarele SMURD sange sau derivate de sange catre spitale? Raspunsul: extrem de rar. De cand a aparut SMURD ul in judetul unde lucrez eu, cu multi ani in urma, sau in judetele din jur, nu am vazut niciodata vreun echipaj SMURD transportand macar o picatura de sange sau derivate de sange. In schimb trebuie stiut ca toate solicitarile pentru transportul de sange de la si la Centrul de Hematologie sunt facute catre Ambulanta.

Daca aceasta agresivitate ar fi ramas in randurile SMURD si nu s-ar fi transmis si laicilor, via TV si via interviurile in care Dr-ul Arafat blameaza activitatea Ambulantei in ansamblu, poate ca lucrurile ar fi evoluat in timp catre o normalizare. Dar urmarea este acum, printre multe altele, o agresivitate, uneori fizica, din partea celor care solicita asistenta facand ca munca la Ambulanta sa devina mai periculoasa decat ar fi normal si mai neatractiva pentru noi angajari. Ca urmare a aparut tendinta la reducere de personal si activitate in conditiile unui volum tot mai mare de solicitari si in conditiile in care acum SMURD nu ar fi capabil sa preia solicitarile la care nu poate ajunge Ambulanta.

Site-uri ale Serviciilor Judetene de Ambulanta din Romania

Mai jos sunt listate serviciile de ambulanţă judeţene care au prezentări pe web. Un singur click pe numele judeţului va deschide link-ul intr-o altă pagină.

Serviciul de Ambulanta Judetean Alba,

Serviciul de Ambulanta Judetean Arad,

Serviciul de Ambulanta Judetean Arges,

Serviciul de Ambulanta Judetean Bacau,

Serviciul de Ambulanta Judetean Bihor,

Serviciul de Ambulanta Judetean Bistrita-Nasaud,

Serviciul de Ambulanta Judetean Botosani – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Braila,

Serviciul de Ambulanta Judetean Brasov,

Serviciul de Ambulanta  Bucuresti-Ilfov,

Serviciul de Ambulanta Judetean Buzau,

Serviciul de Ambulanta Judetean Calarasi – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Caras-Severin – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Cluj,

Serviciul de Ambulanta Judetean Constanta,

Serviciul de Ambulanta Judetean Covasna – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Dambovita,

Serviciul de Ambulanta Judetean Dolj – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Galati – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Giurgiu,

Serviciul de Ambulanta Judetean Gorj – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Harghita,

Serviciul de Ambulanta Judetean Hunedoara – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Ialomita – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Iasi, 

Serviciul de Ambulanta Judetean Maramures,

Serviciul de Ambulanta Judetean Mehedinti – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Mures – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Neamt,

Serviciul de Ambulanta Judetean Olt – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Prahova,

Serviciul de Ambulanta Judetean Satu-Mare – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Salaj,

Serviciul de Ambulanta Judetean Sibiu – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Suceava – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Teleorman – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Timis,

Serviciul de Ambulanta Judetean Tulcea – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Vaslui – nu are,

Serviciul de Ambulanta Judetean Valcea,

Serviciul de Ambulanta Judetean Vrancea – nu are.

De ce nu mai cred in complementaritate?

În perioada 22-24 Aprilie a fost organizată la Piatra Neamţ, de către ASAR (filiala Neamţ) a-XII-a Conferinţă Naţională de Medicină de Urgenţă. În a doua zi una dintre lucrări a fost prezentată de Dl. Prof. Dr. Vasile Astărăstoae, preşedintele Colegiului Medicilor din România. O lucrare interesantă referitoare la controlul cheltuielilor din sistemul sanitar românesc. După prezentare s-au pus întrebări din sală. Una dintre întrebări a solicitat părerea D-lui Profesor vis-a-vis de lipsa controlului şi transparenţei cheltuielilor SMURD faţă de cele ale Ambulantei în virtutea faptului dovedit că dotarea este identică Ambulantei, iar modul de lucru conform ordinelor în vigoare este la rândul lui aproape identic. Răspunsul primit a fost, cum era de aşteptat, diplomatic, concluzionând către acceptare din partea Ambulanţei a complementarităţii cu SMURD. Un răspuns ca majoritatea celor primite şi în alte dăţi din parte D-lui Prof Astărăstoae vizând relaţia Ambulanţă-SMURD. Un răspuns nesatisfăcător şi din cauza căruia nu mai cred deloc în complementaritatea celor două servicii. Atât timp cât unul dintre profesioniştii mandataţi, printre altele, de către corpul profesional al medicilor, să aibă permanent o imagine corectă a modului de lucru al serviciilor de urgenţă medicală publice în prespital, dă un raspuns evaziv, nu mai consider că această complementaritate mult clamată este corect definită şi se mai poate crede în ea. Atât de mult s-a marşat pe această soluţie fără o reflectare limpede în practică încât nu mai înseamnă decât încă un paravan ascunzând activitatea ISU-SMURD faţă de profesioniştii din domeniu. Mai repede putem afla cum functionează acest serviciu de la TV, din reclame pentru strângeri de fonduri sau de pe web decât văzând în practică aplicarea legilor.
Nu mai cred în complementaritate şi m-am săturat de aceasta şi din următoarele câteva exemple/cauze/situaţii/nemulţumiri/incidente/etc:
-nu există criterii clare de trimitere la solicitare a echipajelor ISU-SMURD, fapt uşor de remarcat mai ales în timpul nopţii când deplasarea echipajului SMURD se face frecvent discreţionar de catre dispeceratul ISU;
-ISU-SMURD îşi alege solicitările din 2 în 3;
-personal m-am trezit cu echipajul ISU-SMURD de prim ajutor, la locul solicitării, fără să fiu anunţat, fără sa fi cerut ajutor sau fără sa fie necesară deplasarea lor (cine plăteşte consumul inutil?);
-între anumite ore din zi şi din noapte ISU-SMURD nu deplasează autosanitarele la tipuri de solicitări la care cu câteva ore înainte se prezentaseră fără să se anunţe;
-de ce este necesar ca operatoarea de la Ambulanţă, când preia un apel la care dispeceratul ISU este în ascultare, să adreseze acestuia întrebarea “trimiteţi şi Dvs.?” când ar fi mai simplu ca dispecerul ISU să îşi consulte indexul şi să anunte simplu este cazul/nu este cazul să deplaseze un echipaj;
-către unele locaţii unde se fac solicitări pot exista mai multe soluţii de ajungere; ISU deplasează fără să anunţe la solicitare de grad 0 (zero) echipaj de prim ajutor; acest echipaj ISU-SMURD preia ( răpeşte este termenul corect ) pacientul/pacienta fără să aştepte/să anunţe echipajul de tip C din parte Ambulanţei care se deplasează la aceeaşi solicitare dar pe alt drum ( venind din staţia de domiciliu sau de la altă solicitare); când starea pacientului se degradează echipajul ISU-SMURD în loc să îşi considere  competenţa depăşită, şi să solicite ajutor din partea colegilor de la Ambulanţă, măresc viteza de deplasare riscând viaţa lor, a pacientului şi a celor din jur, doar pentru a ajunge mai repede la cel mai apropiat spital;
-pentru ca nu există o strategie transparentă si lipsită de suspiciuni privind atât planul de dezvoltare pe termen mediu şi lung a ISU-SMURD cât si relaţia şi modul de colaborare dintre Ambulanţă şi ISU-SMURD;
Complementaritatea este pentru politicieni şi media un subiect de discuţii fără finalitate, în schimb la locul solicitării sau în sistemele de coordonare se dovedeşte pentru moment fără nicio valoare practică. Aceasta marota ar trebui abandonată, măcar faţă de cei care lucrează la ISU-SMURD şi la Ambulanţă.
Dr. X